Două noi îndrumări clinice au apărut în luna iunie sub egida ACR care prezintă recomandările managementului în bolile reumatologice la copii în perioada pandemiei precum şi recomandările de diagnostic şi tratament pentru Sindromul Inflamator Multisistemic asociat infecţiei Covid 19. ACR este prima organizaţie medicală care analizează cele mai actuale dovezi în vederea oferirii de îndrumări pentru diagnostic şi tratament dar care pot fi schimbate pe măsura acumulării de noi date. Dr Dawn Wahezi – şeful clinicii de reumatologie pediatrică de la Spitalul Montefiori şi profesor asociat la colegiul de Medicină Albert Einstein (NY) afirma că se face tot ce se ştie mai bine la acest moment dar pe măsura apariţiei de noi date, protocolul se va modifica.
Cel mai important lucru pe care e necesar să ne concentrăm atenţia la copii cu afectare reumatologică e menţinerea controlului asupra bolii şi evitarea unor noi pusee, ceea ce ar pune copiii în risc infecţios.( Dr Wahezi ) Teama de infectare cu coronavirus, lipsa medicaţiei , dificultatea de a ajunge la farmacie sau la clinica /spital sau /şi alte impedimente pot duce la absenţa tratamentului. Dacă pacienţii au oprit medicaţia pentru un motiv sau altul şi boala s-a activat, indiferent de tipul de boala ,pun copilul în mare risc infecţios şi doar controlând boala putem să îl protejăm. Dr. Lauren Henderson, reumatolog pediatru la spitalul de copii din Boston şi conferenţiar la Harvard , spune- primul lucru pe care trebuie să îl apreciem este recunoaşterea copiilor cu faza acută de infecţie cu SARS COV 2, cu simptome medii.
Managementul copiilor cu boli reumatologice în perioada pandemiei
Aceste recomandări de management sunt rezultatul muncii unui grup de lucru format din 7 pediatri reumatologi, 2 infecţionişti, 1 reumatolog de adulţi şi o asistentă medicală. Aceste recomandări se referă la măsurile preventive, la recomandarea de continuare a vaccinărilor dacă nu sunt contraindicate de medicaţie şi rutina urmăririi oftalmologice la cei cu afectare oftalmologică – uveita – sau la cei cu risc de uveita. Recomandările se referă de asemenea la riscul afectării sănătăţii mentale , a depresiei şi anxietăţii legate de carantină şi pandemie. În topul recomandărilor se situează INIŢIEREA sau CONTINUAREA întregii medicaţii necesară pentru a ţine boala sub control-AINS , HIDROXICLOROKINA, COLCHICINA, INHIBITORI ACE SAU DE RECEPTORI II DE ANGIOTENSINA , DMARD- atât cele convenţionale cât şi cele biologice. Chiar şi pacienţii cu infecţie Covid simptomatici pot continua tratamentul (AINS , HCQ, Colchicina ) dacă e necesar ca boala să fie ţinută sub control , cum poate fi continuat şi tratamentul cu blocanti de IL1 şi IL 6 DAR DMARD sintetic şi cel biologic ( cu excepţia celor mai sus menţionate ) vor trebui TEMPORAR spaţiate sau întrerupte conform recomandărilor.
Glucocorticoizii vor fi continuaţi la cea mai mică doză eficientă pentru ca boala să fie controlată. Dr Wahezi afirma că în literatură nu există date care să sugereze, mai ales la copii cu acest gen de medicaţie , să poată avea un risc crescut la infecţia Covid 19 şi de aceea Domnia sa nu solicită pacienţilor precauţii în stoparea medicaţiei atunci când prioritate esenţială e controlul bolii lor , altfel expunându-i unui mare risc. De asemenea se subliniază că lipsa dovezilor face că toate aceste măsuri să fie o mare încercare pentru noi toţi. Tot insuficientele dovezi au condus grupul de lucru să declare că anticorpii SARS Cov 2 nu sunt utili în istoricul sau reinfecţia cu SARS cov 2 . Chiar dacă testul ar avea o mare acurateţe nu îl putem interpreta pentru că suntem puşi în fata unor elemente noi pe care încă nu le putem interpreta corect.
Îndrumările subliniază că pacienţii cu boli stabile sau cu markeri biologici stabili şi cu medicaţia stabilă ca doza , pot creşte intervalul între administrări o perioadă de timp dacă pot fi expuşi infectării Covid. Mai mult decât înainte , în prezent e necesară măsurarea activităţii bolii prin investigaţii biologice şi consulturi virtuale
Sindromul Inflamator Multisistemic asociat infecţiei Covid19
Aceste recomandări sunt rezultatul muncii a 9 pediatri reumatologi, 2 reumatologi de adulţi , 2 pediatri cardiologi , 2 infecţionişti pediatri şi un ATI pediatru, ca urmare a apariţiei în ultima vreme a inflamaţiei legată de SARS COV 2. Grupul de lucru a evitat să dea o definiţie de caz deoarece definiţiile anterioare ale CDS, OMS şi Colegiul UK diferă cu mult una de cealaltă, fiind bazate pe dovezi incomplete. „Nu avem dovezi suficiente pentru a cunoaşte senzitivitatea şi specificitatea fiecărui parametru şi nu e bine să facem confuzii, ” afirmă Dr Henderson. Grupul arată că MIS -C este o complicaţie rară astfel că , pacienţii cu manifestări care le pun viaţa în pericol trebuiesc suspicionaţi de MIS -C, şi atent evaluaţi deoarece pot avea boli infecţioase sau non infecţioase care să fi fost anterioare terapiei imunomodulatoare. Chiar dacă copilul e în şoc sau necesită terapie intensivă , medicul trebuie să îşi argumenteze şi completeze diagnosticul chiar în timp ce monitorizează copilul. Dacă se ajunge la diagnosticul de MIS -C se recomandă tratament cu Ig IV şi /sau GC pentru a se preveni anevrismele.
Dr. Henderson subliniază faptul că nu sunt studii comparative în ceea ce priveşte diferitele tipuri de tratamente dar marea majoritate a copiilor au primit Ig IV şi GC. Este imperios necesar ca aceşti copii să fie urmăriţi pe termen lung de către o echipă multidisciplinară formată din reumatolog, infecţionist , cardiolog şi hematolog precum şi să ne asigurăm că sunt îngrijiţi în spitale cu resursele necesare şi cu expertiză necesară acestei boli. Nu se cunoaşte dacă toţi copiii cu disfuncţie ventriculară stânga şi şoc prezintă riscul de a face fibroză miocardică. Chiar dacă MIS – C are simptome similare cu boala Kawasaki în acest moment nu este clar ce similitudini sau diferenţe există între cele două boli. Se poate afirma cu certitudine , privind MIS – C şi boala Kawasaki de dinaintea pandemiei că trăsăturile lor sunt diferite. În general boala Kawasaki afectează copii cu vârsta sub 5ani în timp ce MIS- C copii de la 1 la 17 ani , de asemenea afectarea rasială e diferită , MIS -C fiind în proporţie mai mare la copiii de culoare. E posibil că viitorul să arate că fiziopatologia celor 2 boli să fie similară , ţinând cont de faptul că boala Kawasaki are determinism infecţios la pacienţii cu predispoziţie genetică.
Severitatea simptomatologiei şi riscul anevrismelor e mult mai mare la cei ci boala MIS .Anevrismele nu apar doar la cei cu afectare cutanată (rash , modificările extremităţilor) sau afectare conjunctivală şi orală . Raţiunea pentru care terapia include atât Ig IV cât şi GC ca medicaţie de primă linie este pentru a preveni anevrismele – se sugerează ca pacienţii afectaţi de MIS pot avea nivele mari de rezistenţă la Ig IV. Finalul articolului subliniază natura tranzitorie a acestor recomandări care pot fi modificate pe măsura apariţiei a noi date. Se ştie ca pacienţii copii nu sunt identici adulţilor , de unde necesitatea studiilor clinice pentru mai buna înţelegere a acestei boli şi a tratamentului asociat.
